Status Asmatikus

Definisi

Adalah asma akut yang mengancam jiwa penderita

Gejala

A. Asma akut berat yang potensial mengancam jiwa :

• Bising mengik dan sesak napas
• Frekuensi napas >2x/menit
• Denyut nadi >110x/menit
• Arus puncak ekspirasi (APE) , < 50%nilai prediksi atau nilai eriggi yang pernah dicapai ≤ 120 liter/menit
• Penurunan tekanan darah sistolik pada waktu inspirasi, pulsus paradoksus, > 10mmHg.

Pneumothoraks

Pneumotoraks adalah penimbunan udara atau gas di dalam rongga pleura.

Etiologi

Terdapat beberapa jenis pneumothoraks yang dikelompokkan berdasarkan penyebabnya:

1. Pneumothoraks spontan.

Terjadi tanpa penyebab yang jelas. Pneumothoraks spontan primer terjadi jika pada penderita tidak ditemukan penyakit paru-paru. Pneumothoraks ini diduga disebabkan oleh pecahnya kantong kecil berisi udara di dalam paru-paru yang disebut bleb atau bulla. Pneumothoraks spontan sekunder merupakan komplikasi dari penyakit paru-paru.

Obstruksi Benda Asing

Inhalasi benda asing dapat menyebabkan obstruksi saluran napas atas (upper respiratory tract). Berdasarkan obstruksi yang terjadi dapat dibagi 3 :

1.   Obstruksi total

   Gambaran obstruksi total adalah sama dengan tenggelam maupun oleh obstruksi oleh bekuan darah pada hemoptisis yang menunjukkan gambaran asfiksia. Dalam hal ini terjadi perubahan yang akut berupa hipoksemia yang menyebabkan terjadi kegagalan pernapasan secara cepat. Sementara kegagalan pernapasan sendiri menyebabkan kegagalan fungsi kardiovaskuler, dan menyebabkan pula terjadinya kegagalan susunan saraf pusat dimana penderita kahilangan kesadaran secara cepat diikuti dengan kelemahan motorik bahkan mungkin pula terdapat renjatan. Kegagalan fungsi ginjal mengikuti kegagalan fungsi darah  dimana terdapat hipoksemia, hiperkapnia, dan lambat laun terjadi asidosis respiratorik dan metabolik. 

Kortikosteroid

KORTIKOSTEROID –ADRENOKORTIKOID

-                      Kortikosteroid

-                      ACTH

-                      Analog sintesis kortikosteroid

-                      Non steroid yang mempengaruhi sekresi kortikosteroid adrenal

Obat-Obat Diuretik

Obat-obat Diuretik :

Adalah obat yang dapat mempercepat pembentukan urin di ginjal

Baik disebut Natriuretik/ saluretik sebab obat2 ini dipakai untuk mobilisasi cairan ekstra sel yang berlebihan (biasanya ditandai retensi Natrium). Anatomi

Obat-obat Diuretik :

Adalah obat yang dapat mempercepat pembentukan urin di ginjal

Baik disebut Natriuretik/ saluretik sebab obat2 ini dipakai untuk mobilisasi cairan ekstra sel yang berlebihan (biasanya ditandai retensi Natrium).

Biokimia Urine

Kerja Ginjal

Ginjal adalah organ yang mendapat aliran darah sangat baik. Setiaphari mengalir ±1500 L darah melalui ginjal dan difiltrasi menjadi 150 L urine primer. Melalui penyerapan balik air, volume urin primer sangat dikurangi, sehingga setiap hari hanya diekskresikan sejumlah ± 0,5 – 2,0 L sebagai urin akhir.

Fungsi utama ginjal adalah ekskresi air dan substansi yang larut dalam air (1). Berkaitan erat dengan fungsi ekskresi ginjal adalah fungsi regulasi keseimbangan elektrolit dan asam pada organisme (2. homeostasis). Ekskresi dan homeostatis berada di bawah kontrol hormon; selain itu ginjal berperan pada pembentukan beberapa hormon(3). Ginjal mengambil alih fungsi metabolisme intermedier (4), terutama pada pemecahan asam amino dan pada glukoneogenesis.

Sesak Napas

A.    Kasus

Skenario

Seorang laki-laki usia 25 tahun dibawa ke puskesmas dengan keluhan sesak nafas, penderita terlihat pucat dan kebiruan. Nadi teraba cepat dan lemah.

Homeostasis Proliferatif pada Penuaan

Pada keadaan normal pergantian dan peremajaan sel akan terjadi sesuai kebutuhan melalui proliferasi sel dan apoptosis (kematian sel terprogram) di bawah pengaruh proto-onkogen dan gen supresor tumor. Regulasi apoptosis adalah untuk mempertahankan homeostasis normal, menjaga keseimbangan proliferasi dan kematian sel di dalam organ multiseluler.

 Hubungan antara selular aging dan aging pada keseluruhan organisme adalah kompleks. "Immortality" seluler penting bagi stem cell, tetapi suatu sel somatik "immortal" adalah kanker. Apoptosis adalah program bunuh diri se l- suatu kematian sel yang dikendalikan yang menyebabkan sel untuk disusutkan dan dihapuskan tanpa trauma jaringan berhubungan dengan inflamasi dengan kematian sel tak terkendalikan (necrosis). Apakah suatu sel mati dengan apoptosis atau necrosis secara kritis tergantung dari kehadiran atau ketidakhadiran ATP. Apoptosis dapat bermanfaat bagi organisme itu dengan penghapusan sel cacat dan melindungi dari kanker - atau dihubungkan dengan kondisi-kondisi berbahaya, seperti atherosclerosis danpenyakit neurogenerative. Selular Senescence (siklus sel permanen menangkap/menghentikan) dapat bermanfaat bagi organisma itu dengan mengurangi sifat mudah kena luka ke kanker, tetapi dapat juga berperan untuk penuaan – berhubungan dengan pembusukan jaringan.

Cushing's Sindrome

A.    Defenisi

          Kortisol plasma berlebihan menyebabkan suatu keadaan yang disebut dengan cushing syndrome, dimana aldosteron berlebihan menyebabkan aldosteronisme, dan androgen adrenal berlebihan menyebabkan virilisme adrenal. Sindrom ini tidak dijumpai dalam bentuk murni tetapi bisa mempunyai gambaran yang tumpang tindih.

Kegemukan

Skenario

Seorang pria umur 44 tahun, datang ke dokter untuk pemeriksaan kesehatan rutin. Dari anamnesis diketahui bahwa ibu dari pria tersebut menderit diabetes, ia tidak merokok, Pemeriksaan fisis TB = 160 cm, BB = 78 kg, LP = 95 cm,  TD = 150/95 mmHg. Pemeriksaan lain dalam batas normal.

Setelah diperiksa laboratorium didapatkan hasil sebagai berikut :

GDP = 110 mg/dl, kolesterol total = 280 mg/dl, LDL-kol = 180 mg/dl, HDL-kol = 32 mg/dl, asam urat = 9 mg/dl, lain-lain dalam batas normal.

Sinusitis

Pendahuluan

            Istilah rinosinusitis saat ini lebih seing dipakai dibandingkan dengan sinusitis karena baik rinitis alergi maupun non alergik hampir selalu mendahului sinusitis tanpa rinitis sangat jarang. Mukosa hidung dan sinus paranasal merupakan satu kesatuan, gejala obstruksi maupun sekret hidung yang merupakan gejala utama sinusitis juga terdapat pada rinitis. Laporan dari Amerika Serikat menunjukkan 14% penduduknya menderita rinosinusitis dan merupakan salah satu penyakit kronis yang sering dilaporkan. Rinosinusitis sngat mengganggu penyandangnya, menurunkan kualitas hidup, produktivitas kerja, dan pada anak meningkatkan absensi sekolah. Berbagai penyakit sering menyertai atau sebagai komplikasi penyakit tersebut seperti asma, polip hidung, otitis medis, dan konjungtivitis(Aru W. Sudoyo:257.2006).

Pilek Menahun

Skenario 

Seorang laki-laki umur 15 tahun datang ke puskesmas dengan riwayat menderita pilek selama kira-kira 1 tahun. Kadang-kadang pilek ini disertai lendir pada tenggorokan yang dirasakan berasal dari belakang hidung. Pada waktu kecil ia sering menderita sesak napas.

Dermatitis Kontak Alergi

1.  Definisi

Dermatitis merupakan epido-dermitis dengan gejala subyektif pruritus. Obyektif tampak inflamasi eritema, vesikulsi, eksudasi dn pembentukan sisik. Tanda-tanda polimorfi tersebut tidk selalu timbul pda saat yang sama. Penyakit bertendensi resisif dan menjadi kronis(Arief Mansjoer : 86. 2002)

Dermatitis kontak alergi adalah suatu dermatitis atau peradangan kulit yang timbul setelah kontak dengan alergen melalui proses sensitasi(R.S. Siregar : 109. 2002). Dermatitis kontak alergi merupakan dermatitis kontak karena sensitasi alergi terhadap substansi yang beraneka ragam yang menyebabakan reaksi peradangan pada kulit bagi mereka yang mengalami hipersensivitas terhadap alergen sebagai suatu akibat dari pajanan sebelumnya(Dorland, W.A. Newman : 590. 2002)

Bercak Merah pada Kulit

KASUS

Skenario 2 : Bintul-bintul Merah pada Kulit

Seorang anak perempuan berusia 7 tahun dibawa oleh ibunya ke puskesmas karena pada seluruh tubuhnya timbul bintul-bintul merah yang gatal dan muntah-muntah. Timbulnya bintul merah pada kulit anak ini sudah sering terjadi terutama pada musim hujan. Tidak ada demam.

Penyakit dalam Keluarga

A.    Kasus 4 : Hipertensi

Skenario

Pak Hari, 45 tahun adalah seorang pegawai keuangan di lingkungan Fak.Kedokteran Unhas, dating ke Poliklinik Unhas dengan keluhan kepala terasa tegang dan berat sejak 2 hari yang lalu dan susah tidur. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis, tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi. Dari pemeriksaan fisis ditemukan berat badan Pak Hari 80 kg, tinggi badan 150 cm dan tekanan darah 170/90 mmHg.

Pak Hari mengaku akhir-akhir ini sangat sibuk menyusunanggaran keuangan fakultas hingga sering lembur dan membawa pekerjaan kantor ke rumah. Kadang-kadang pula tetap masuk kantor walaupun hari libur. Ia mengeluh istrinya jadi sering marah-marah karena sebagian besar waktu Pak Hari dihabiskan hanya untuk kerja di kantor. Pak hari tinggal di perumahan BTP dengan istri dan 2 anaknya yang sedang berkuliah. Ia juga mempunyai kebiasaan merokok dan minum kopi. Olahraga Jarang dilakukan karena tidak ada waktu untuk itu. Beliau juga tidak terlalu suka makan sayur dan buah.

Malaria

Definisi

             Malaria bukan disebabkan oleh bakteri atau virus melainkan oleh parasit darah bernama plasmodium. Plasmodium penyebab malaria terbagi empat, yaitu plasmodium falciparum, plasmodium vivax, plasmodium ovale, dan plasmodium malariae. Penyakit ini disebarkan oleh nyamuk anopheles.

Demam Berdarah Dengue

Definisi

Demam berdarah (DB) atau demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit febril akut yang ditemukan di daerah tropis, dengan penyebaran geografis yang mirip dengan malaria. Penyakit ini disebabkan oleh salah satu dari empat serotipe virus dari genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Setiap serotipe cukup berbeda sehingga tidak ada proteksi-silang dan wabah yang disebabkan beberapa serotipe (hiperendemisitas) dapat terjadi. Demam berdarah disebarkan kepada manusia oleh nyamuk Aedes aegypti.

Demam

Meralgia Paresthetica

A.    Pendahuluan

Saraf-saraf di dalam tubuh membawa informasi kepada otak tentang lingkungan (saraf sensoris) dan pesan dari otak untuk mengaktifkan otot (saraf motorik). Untuk melakukan hal ini, saraf harus berada di bawah, di sekitar dan melalui sendi, tulang, dan otot. Pada umumnya, ada cukup ruang untuk jalan stimulus saraf dengan mudah. Tetapi pembengkakan, trauma, atau penekanan dapat membatasi jalan stimulus dari saraf dan menekan syaraf itu. Ketika hal itu terjadi, nyeri, kelumpuhan, atau kelainan fungsi tubuh lain mungkin terjadi.[1]

Nyeri Ekstremitas

KASUS

Skenario 2:

Seorang laki-laki berumur 39 tahun dengan keluhan nyeri pada bokong yang menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Hal ini dirasakan sejak lima hari yang lalu setelah penderita mengangkat barang berat di kantor. Nyeri ini bertambah berat bila penderita duduk dan berkurang bila penderita berdiri atau berjalan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki kanan. Reflex Achilles juga menurun.

Depresi Pasca Scizophrenia

A. Pengertian

Secara terminology, schizophrenia berarti skizo adalah pecah dan  frenia adalah kepribadian. Scizophrenia adalah sekelompok gangguan psikotik dengan gangguan dasar pada kepribadian, distorsi perasaan pikir, waham yang aneh, gangguan persepsi, afek yang abnormal. Meskipun demikian kesadaran yang jernih, kapasitas intelektual biasanya tidak terganggu, mengalami hendaya berat dalam menilai realitas (pekerjaan, sosial dan waktu senggang).

Depresi

KASUS

Skenario 4: Depresi

Seorang wanita berusia 21 tahun datang ke poliklinik mengeluh tidak dapat tidur nyenyak, sering terbangun, energinya berkurang, gairah seksual dan nafsu makan menurun. Dia juga mengeluh kadang-kadang ingin mati saja. Keluhan ini sudah bertahun-tahun dirasakan. Raut wajahnya tampak sangat sedih, bicara perlahan dan suaranya nyaris tak terdengar. Begitu dalam berespon agak lambat. Ketika ditanya apakah pernah terlitas dalam pikirannya untuk bunuh diri atau membunuh orang lain, dia menjawab ”Saya dapat mengendalikan diri saya sekarang”.

Multipel Sklerosis

Kelelahan adalah gejala umum pada pasien MS, hal ini dialami oleh 90 % dari pasien tersebut. Kelelahan ini diikuti dengan adanya gejala pada traktus piramidal dan waktu reaksi memori, namun hal ini berbeda dari depresi.^{46 – 48} Pasien dengan MS disertai kelelahan mengalami peninggian reduksi metabolisme glukosa pada bagian lateral maupun medial prefrontal, premotor cortex, putamen, dan daerah suplementary motor.

Nyeri Fasialis Atipikal

Nyeri fasialis atipikal (Atypical facial pain), neuralgia fasialis atipikal, atau juga disebut nyeri fasialis psikogenik harus dibedakan dengan neuralgia trigeminus idiopatik. Nyeri umumnya kronis, unilateral atau kadang-kadang bilateral; tumpul dan kadang-kadang seperti ditusuk-tusuk, dibakar, atau terasa kram;dan tidak paroksismal. Nyeri dirasakan pada pipi, rahang atas, gigi, dan kemudian menyebar ke bagian lain kepala, leher, dan bahu. Kadang-kadang terdapat juga hiperlakrimasi, membera (flushing) dan tidak terdapat trigger zone, defisit motoik dan sensorik. Nyeri ini biasanya merupakan manifestasi kecemasan kronis atau depresi. Umumnya terlihat pada usia lebih muda sering ditemukan pada wanita daripada laki-laki.

Hemiparese

KASUS

Skenario 3:

Seorang gadis berumur 15 tahun menemui dokter keluarganya karena tiba-tiba merasakan lemah pada lengan dan tungkainya. Ia juga merasakan nyeri pada kepala bagian belakang. Tidak ada riwayat cedera kepala, hanya diketahui bahwa sebelumnya gadis remaja ini pernah ke dokter gigi karena sakit gigi.

Fibroadenoma Mammae

A.    Defenisi

Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak yang sering terjadi di payudara. Benjolan tersebut berasal dari jaringan fibrosa (mesenkim) dan jaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara, sehingga tumor ini disebut sebagai tumor campur (mix tumor), tumor tersebut dapat berbentuk bulat atau oval, bertekstur kenyal atau padat, dan biasanya nyeri. Fibroadenoma ini dapat kita gerakkan dengan mudah karena pada tumor ini terbentuk kapsul sehingga dapat mobil, sehingga sering disebut sebagai ”breast mouse”.

Benjolan pada Payudara

A.    Kasus

Skenario 2

Seorang wanita, 60 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan ada benjolan di payudara kiri atas. Benjolan dengan diameter 3 cm, tidak nyeri, berbatas jelas, dan dapat digerakkan.

Labirinitis

Labirinitis yang mengenai seluruh bagian labirin, disebut labirinitis umum (general), dengan gejala vertigo berat dan tuli saraf berat, sedangkan labirinitis yang terbatas (labirinitis sirkumskripta) menyebabkan terjadinya vertigo saja atau tuli saraf saja.

Labirinitis terjadi oleh karena penyebaran infeksi ke ruang perilimfa. Terdapat dua bentuk labirinitis, yaitu labirinitis serosa dan labirinitis supuratif. Labirinitis serosa dapat berbentuk labirinitis serosa difus dan labirinitis serosa sirkumskripta. Labirinitis supuratif dibagi dalam bentuk labirinitis supuratif akut difus dan labirinitis supuratif kronik difus.

Gangguan Pendengaran

A.    SKENARIO

Kasus :

Seorang anak laki-laki, 12 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan pendengaran berkurang sejak 2 tahun lalu disertai dengan perasaan pusing bila kepala dipalingkan dengan tiba-tiba. Nilai rapor menurun seiring dengan bertambah beratnya penurunan pendengaran. Si A juga akhir-akhir ini sering menarik diri dari pergaulan. Riwayat keluar cairan dari dalam telinga sejak usia 7 tahun.

Jatuh

A.    Kasus

Skenario

Seorang perempuan umur 65 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada pangkal paha kanan sehingga mengganggu bila berjalan. Keadaan ini dialami dejak 5 hari yang lalu pada saat penderita berjalan tertatih-tatih lalu jatuh terduduk di dalam kamar mandi. Sejak 7 tahun terakhir ini penderita mengkonsumsi obat-obat kencing manis, tekanan darah tinggi,jantung dan rematik. Juga pernah serangan stroke 3 tahun lalu.

Kelainan Bentuk Janin

A.    Pertumbuhan Janin yang Berlebihan

1.      Pendahuluan

Berat neonatus pada umumnya kurang dari 4000 dan jarang melebihi 5000 gram. Yang dinamakan bayi besar adalah bila berat badannya lebih dari 4000 gram. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000 gram adalah 5,3 % dan yang lebih dari  4500 gram adalah 0,4 %. Pada panggul normal,janin dengan berat badan 4000-5000 gram pada umumnya tidak mengalami kesulitan dalam melahirkannya. Pada janin besar, faktor keturunan memegang peranan penting. Selain itu, janin besar dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes mellitus, pada postmaturitas dan pada grande multipara. Hubungan antara ibu hamil yang makannya banyak dan bertambah besarnya janin, masih diragukan.

Distosia

A.  Kasus

Skenario

Wanita, 20 tahun, hamil anak pertama dirujuk oleh bidan puskesmas dengan keluhan persalinan tidak maju. Saat ini ibu telah memasuki persalinan kala I fase aktif.

Mitral Stenosis

A.    Pendahuluan

Stenosis mitral merupakan kasus yang sudah jarang ditemukan dalam praktek sehari-hari terutama di luar negeri. Sebagaimana diketahui stenosis mitral paling sering disebabkan oleh penyakit jantung reumatik yang menggambarkan tingkat sosial ekonomi yang rendah. Oleh karena itu di negara maju seperti Amerika Serikat, penyakit ini sudah jarang ditemukan, walaupun ada kecenderungan meningkat karena meningkatnya jumlah imigran dengan kasus infeksi streptokokkus yang resisten. Sedangkan di Indonesia walaupun kasus baru juga cenderung menurun, namun kasus senosis mitral ini masih banyak ditemukan. Angka yang pasti tidak diketahui namun dari pola etiologi penyakit jantung di poliklinik Rumah Sakit Moehammad Hoesin Palembang selama 5 tahun (1990-1994) didapatkan angka 13,94% dengan penyakit jantung katup.

Seperti di luar negeri maka kasus mitral stenosis memang terlihat pada orang-orang dengan umur yang lebih tua, dan biasanya dengan penyakit penyerta baik kelainan kardiovaskuler atau yang lain sehingga lebih merupakan tantangan. Dengan perkembangan di bidang ekokardiografi diagnosis stenosis mitral, derajat berat ringannya dan efek terhadap hipertensi pulmonal sudah dapat diambil alih, yang sebelumnya hanya dapat dilakukan dengan prosedur invasif kateterisasi.

B.     Defenisi

Stenosis mitral adalah suatu keadaan di mana terjadi gangguan aliran darah dari atrium kiri melalui katup mitral oleh karena obstruksi pada level katup mitra. Kelainan struktur mitral ini menyebabkan gangguan pembukaan sehingga timbul gangguan pengisian ventrikel kiri saat diastole.

C.    Etiologi

Penyebab tersering stenosis mitral adalah endokarditis reumatika, akibat reaksi yang progresif dari demam reumatik oleh infeksi streptokokkus. Penyebab lain walaupun jarang dapat juga stenosis mitral congenital, deformitas parasut mitral, vegetasi dari systemic lupus erythematosus (SLE), karsinosis sistemik, eposit amiloid, akibat obat fenfluramin/phentermin, rhemotoid arthritis (RA), serta kalsifikasi annulus maupun daun katup pada usia lanjut akibat proses degenerative.

Beberapa keadaan juga dapat menimbulkan obstruksi aliran masuk ke ventrikel kiri seperti Cor triatrium, miksoma atrium serta thrombus sehingga menyerupai stenosis mitral. Dari pasien dengan penyakit jantung katup ini 60% dengan riwayat demam rematik, sisanya menyangkal. Selain dari pada itu, 50% pasien dengan karditis rematik akut tidak berlanjut sebagai penyakit jantung katup secara klinik (Rahimtoola). Pada kasus di klinik (data tidak dipublikasi) juga terlihat beberapa kasus demam rematik akut yang tidak berlanjut menjadi penyakit jantung katup, walaupun ada di antaranya memberi manifestasi chorea. Kemungkinan hal ini disebabkan karena pengenalan dini dan terapi atibiotik yang adekuat.

D.    Patologi

Pada stenosis mitral akibat demam rematik akan terjadi proses peradangan (valvulitis) dan pembentukan nodul tipis di sepanjang garis penutupan katup. Proses ini akan menimbulkan fibrosis dan penebalan daun katup, kalsifikasi, fusi kommisura, fusi serta pemendekan korda atau kombinasi dari proses tersebut. Keadaan ini akan menimbulkan distorsi dari apparatus mitral yang normal, mengecilnya area katup mitral menjadi seperti bentuk mulut ikan (fish mouth) atau lubang kancing (button hole). Fusi dari kommisura ini akan menimbulkan penyempitan dari orifisium primer sedangkan fusi korda mengakibatkan penyempitan dari orifisium sekunder.

Pada endokarditis rematika, daun katup dan korda akan mengalami sikatris dan kontraktur bersamaan dengan pemendekan korda sehingga menimbulkan penarikan daun katup menjadi bentuk funnel shaped.

Kalsifikasi biasanya terjadi pada usia lanjut dan biasanya lebih sering pada perempuan dibandingkan laki-lakiserta lebih sering pada keadaan gagal ginjal kronik. Apakah proses degeneratif tersebut dapat menimbulkan gangguan fungsi masih perlu evaluasi lebih jauh, tetapi biasanya ringan. Proses perubahan patologi sampai terjadinya gejala klinis (periode laten) biasanya memakan waktu berahun-tahun (10-20 tahun).

E.     Patofisiologi

Pada keadaan normal, area katup mitral mempunyai ukuran 4-6 cm². Bila area orifisiumkatu ini berkurang sampai 2 cm², maka diperlukan upayaaktif atrium kiri berupa peningkatan tekanan atrium kiri agar aliran transmitral yang normal tetap terjadi. Stenosis mitral kritis terjadi bila pembukaan katup berkurang hingga menjadi 1 cm². Pada tahap ini, dibutuhkan suatu tekanan atrium kiri sebesar 25 mmHg untuk mempertahankan cardiac output yang normal.

Gradien transmitral merupakan “hall mark” stenosis mitral selain luasnya area katup mitral, walaupun Rahimtoola berpendapat bahwa gradien dapat terjadi akibat aliran besar melalui katup normal atau aliran normal melalui katup sempit. Sebagai akibatnya kenaikan tekanan atriumkiri akan diteruskan ke vena pulmonalis dan seterusnya mengakibatkan kongesti paru dan serta keluhan sesak (exertional dyspnue).

Derajat besar ringannya stenosis mitral selain berdasarkan gradient transmitral , dapat juga ditentukan oleh luasnya area katup mitral serta hubungan antara lamanya waktu penutupan katup aorta dan kejadian opening snap. Berdasarkan luasnya area katup mitral, derajat stenosis mitral sebagai berikut :

1.      Minimal : bila area > 2,5 cm²

2.      Ringan    : bila area 1,4 – 2,5 cm²

3.      Sedang   : bila area 1 – 1,4 cm²

4.      Berat       : bila area < 1,0 cm²

5.      Reaktif   : bila area < 1,0 cm²

Keluhan dan gejala stenosis mitral mulai akan muncul bila luas area katup mitral menurun sampai seperdua normal (< 2 – 2,5 cm2). Hubungan antara gradient dan luasnya area katup serta waktu pembukaan katup mitral dapat dilihat pada table di bawah ini :

Derajat Stenosis	A2-OS interval	Area	Gradien
Ringan	>110 msec	>1,5 cm2	<5 mmHg
Sedang	80-110 msec	>1 dan < 1,5 cm2	5-10 mmHg
Berat	<80 msec	<1 cm2	>10 mmHg

A2-OS : Waktu antara penutupan katup aorta dan pembukaan katup mitral

Kalau kita lihat fungsi lama waktu pengisian dan besarnya pengisian, gejala/simpton akan muncul bila waktu pengisian menjadi pendek dan aliran transmitral besar, sehingga terjadi kenaikan tekanan atrium kiri walaupun area belum terlalu sempit (> 1,5 cm²). Pada stenosis mitral ringan simpton yang muncul biasanya dicetuskan oleh faktor yang meningkatkan kecepatan aliran atau curah jantung atau menurunkan periode pengisian diastole, yang akan meningkatkan tekanan atrium kiri secara dramatis. Beberapa keadaan antara lain : (1) latihan, (2) stress emosi, (3) infeksi, (4) kehamilan, dan (5) fibrilasi atrium dengan respon ventrikel cepat.

Dengan bertambah sempitnya area mitral maka tekanan atrium kiri akan meningkat bersamaan dengan progresi keluhan. Apabila area mitral < 1 cm² yang berupa stenosis mitral berat maka akan terjadi limitasi dalam aktivitas.

Hipertensi pulmonal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada stenosis mitral, dengan patofisiologi yang kompleks. Pada awalnya kenaikan tekanan atau hipertensi pulmonal terjadi secara pasif akibat kenaikan tekanan atrium kiri. Demikian pula terjadi perubahan pada vascular paru berupa vasokonstriksi akibat bahan neurohumoral seperti endotelin, atau perubahan anatomic yaitu remodel akibat hipertrofi tunika media dan penebalan intima (reactive hypertension). Kenaikan resistensi arteriolar paru ini sebenarnya merupakan mekanisme adaptif untuk melindungi paru dari kongesti. Dengan meningkatnya hipertensi pulmonal ini akan menyebabkan kenaikan tekanan pulmonal sekunder dan seterusnya sebagai gagal jantung kanan dan kongesti sistemik.

Perjalanan Penyakit

Stenosis mitral merupakan suatu proses progresif kontinyu dan penyakit seumur hidup. Merupakan penyakit “a disease of plateaus” yang pada mulanya hanya ditemui tanda dari stenosis mitral yang kemudian dengan kurun waktu (10-20 tahun) akan diikuti dengan keluhan, fibrilasi atrium dan akhirnya keluhan disabilitas.

Di luar negeri, periode laten bias berlangsung lebih lama sampai keluhan muncul, sedangkan di Negara kita manifestasi muncul lebih awal, hal ini dapat karena tidak atau lambatnya terdeteksi, pengobatan yang kurang adekuat pada fase awalnya.

Angka 10 tahun survival pada stenosis mitral yang tidak diobati berkisar 50%-60%, bila tidak disertai keluhan atau minimal angka meningkat 80%. Dari kelompok ini 60% tidak menunjukkan progresi penyakitnya. Tetapi bila simpton muncul, biasanya ada fase plateu selama 5-20 tahun sampai keluhan itu benar-benar berat, menimbulkan disabilitas. Pada kelompok pasien dengan kelas III-IV prognosis jelek di mana angka hidup dalam 10 tahun < 15%.

Apabila timbul fibrilasi atrium prognosanya kurang baik (25% angka harapan hidup 10 tahun) disbanding pada kelompok irama sinus (46% angka harapan hidup 10 tahun). Resiko terjadinya emboli arterial meningkat pada fibrilasi atrium.

F.     Manifestasi Klinis

Riwayat

Kebanyakan pasien dengan stenosis mitral bebas keluhan dan biasanya keluhan utama berupa sesak napas, dapat juga fatigue. Pada stenosis mitral yang bermakna dapat mengalami sesak pada aktivitas sehari-hari, paroksismal nocturnal dispnea, ortopnea atau edema paru yang tegas. Ha ini akan dicetuskan oleh berbagai keadaan meningkatnya aliran darah melalui mitralatau menurunnya waktupengisian diastole, termasuk latihan, emosi, infeksi respirasi, demam, aktivitas seksual, kehamilan serta fibilasi atrium dengan respons ventrikel cepat.

Fatigue juga merupakan keluhan umum pada stenosis mitral. Wood menyatakan bahwa pada kenaikan resistensi vascular paru lebih jarang mengalami. Paroksismal noktural dispnea atau orthopnea. Oleh karena vascular tersebut akan menghalangi (sumbatan) sirkulasi pada daerah paroksimal kapiler paru. Hal ini mencegah kenaikan dramatis dari tekanan vena pulmonalis tetapi tentunya dalam situasi curah jantung rendah. Oleh karena itu simpton kongesti paru akan digantikan oleh keluhan fatigue akibat rendahnya curah jantung pada aktivitas dan edema perifer.

G.    Diagnosis

1.      Pemeriksaan Fisis

Temuan klasik pada stenosis mitral adalah “opening snap” dan bising diastole kasar pada daerah mitral. Tetapi sering pada pemeriksaan rutin sulit bahkan tidak ditemukan rumble diastole dengan nada rendah, apalagi bila tidak dilakukan dengan hati-hati. Di luar negeri, kasus stenosis mitral ini jarang yang berat, sehingga gambaran klasik tidak ditemukan sedangkan di Indonesia kasus berat masih banyak ditemukan

2.      Pemeriksaan Foto Thoraks

Gambaran klasik dari foto thoraks adalah pembesaran atrium kiri serta pembesaran arteri pulmonalis (terdapat hubungan bermakna antara besarnya ukuran pembuluh darah dan resistensi vascular pulmonal).

3.      Ekokardiografi Doppler.

Dengan ekokardiografi, dapat dilakukan evaluasi struktur dari katup, pliabilitas dari daun katup, ukuran dari area katup dengan planimetri. Sedangkan dengan Doppler dapat ditentukan gradien dari mitral serta ukuran dari area mitral dengan cara mengukur “pressure half time” terutama bila struktur katup sedemikian jelek karena kalsifikasi sehingga dengan pengukuran planimetri tidak dimungkinkan.

4.      Ekokardiografi Transesofageal

Ekokardiografi Transesofageal merupakan pemeriksaan ekokardiografi dengan menggunakan tranduser endoskop sehingga jendela ekokardiografi akan lebih luas terutama untuk struktur katup, atrium kiri atau apendiks atrium.

5.      Kateterisasi

Saat ini kateterisasi dipergunakan secara primer untuk suatu prosedur pengobatan intervensi non bedah yaitu valvulotomi dengan balon.

H.    Penatalaksanaan

1.      Pendekatan Klinis pasien dengan Stenosis Mitral

Pada setiap pasien stenosis mitral anamnesis dan pemeriksaan fisis lengkap harus dilakukan. Prosedur penunjang EKG, foto thoraks, ekokardiografi seperti yang disebutkan di atas harus dilakukan secara lengkap.

2.      Pendekatan Medis

a.       Prinsip Umum

Stenosis mitral merupakan kelainan mekanik, oleh karena itu obat bersifat suportif atau simptomatik terhadap gangguan fungsional jantung atau pencegahan terhadap infeksi. Beberapa obat seperti antibiotic golongan penisilin, eritromisin, sulfa, sefalosporin untuk demam rematik atau pencegahan endokarditis sering dipakai. Obat-obat inotropik negative seperti β-blocker atau Ca-blocker dapat memberi manfaat pada pasien dengan irama sinus yang memberi keluhan pada saat frekuensi jantung meningkat seperti pada latihan. Retriksi garam atau pemberian diuretic secara intermitten bermanfaat jika terdapat bukti adanya kongesti vascular paru.

b.      Fibrilasi Atrium

Prevalensi 30-40% akan muncul akibat hemodinamik yang bermakna karena hilangnya kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel serta frekuensi ventrikel yang cepat. Pada keadaan ini pemakaian digitalis merupakan indikasi, dapat dikombinasikan dengan penyekat beta atau antagonis kalsium.

c.       Pencegahan embolisasi sistemik

Antikoagulan warfarin sebaiknya dipakai pada stenosis mitral dengan fibrilasi atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan thrombus untuk mencegah fenomena tromboemboli.

d.      Valvotomi mitral perkutan dengan Balon

Pertama kali diperkenalkan oleh Inoue pada tahun 1984 dan pada tahun 1994 diterima sebagai prosedur klinik. Mulanya dilakukan dengan dua balon tetapi akhir-akhir ini dengan perkembangan dalam pembuatan balon, prosedur valvotomi cukup memuaskan dengan prosedur satu balon.

e.       Intervensi bedah, reparasi atau ganti katup

Konsep komisurotomi mitral pertama kali diajukan oleh Brunton pada tahun 1902 dan berhasil pertama kali pada tahun 1920. Sampai dengan tahun 1940 prosedur yang dilakukan adalah komisurotomi bedah tertutup. Tahun 1950 sampai dengan 1960 komisurotomi bedah tertutup dilakukan melalui transatrial serta transventrikel.

DAFTAR PUSTAKA

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Price, S. A., Wilson, L. M. 1994. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 1. Jakarta: EGC.

Robbins., Kumar. 1995. Buku Ajar Patologi II Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Swartz, M. H. 1995. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Tim Penerjemah EGC. 1996. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.