Amenore

A.    Kasus

Skenario

Wanita, 25 tahun, datang ke klinik dengan keluhan tidak haid. Riwayat menarke pada usia 13 tahun, dan memiliki siklus menstruasi yang teratur setiap bulannya, sampai kurang lebih 4 bulan yang lalu.

B.     Kata Sulit

1.      Haid

Haid adalah perdarahan secara periodic dan siklik dari uterus, disertai pelepasan (deskuamasi) endometrium. (Wiknjosastro, 2007 : 103)

Menstruasi (haid) adalah secret fisiologik darah dan jaringan mukosa serta bersiklus yang melalui vagina dari uterus tidak hamil; di bawah pengendalian hormone dan pada keadaan normal tidak timbul kembali, biasanya dalam interval sekitar empat minggu, kecuali selama masa kehamilan dan laktasi selama periode reproduktif (pubertas sampai menopause). (Dorland, 1998 : 662)

2.      Menarke

Menarke adalah usia gadis remaja pada waktu pertama kalinya mendapat haid. (Wiknjosastro, 2007 : 104)

Menarche adalah pembentukan atau permulaan fungsi menstruasi. (Dorland, 1998 : 660)

C.     Kata Kunci

1.      Wanita, 25 tahun

2.      Riwayat menarke pada usia 13 tahun

3.      Siklus menstruasi teratur setiap bulan

4.      Tidak haid sejak 4 bulan lalu

D.    Pertanyaan

1.      Jelaskan anatomi organ-organ yang berperan dalam proses terjadinya haid !

2.      Jelaskan fisiologi haid !

3.      Jelaskan penyebab tidak haid (amenore) !

4.      Jelaskan diagnosis banding pada scenario !

5.      Jelaskan penanganan tidak haid !

E.     Jawaban

Fisiologi haid

Siklus haid dapat dipahami dengan baik dengan membaginya atas dua fase dan satu saat, yaitu fase folikuler, saat ovulasi, dan fase luteal. Perubahan-perubahan kadar hormone sepanjang siklus haid disebabkan oleh mekanisme umpan balik (feedback) antara hormone steroid dan hormone gonadotropin. Estrogen menyebabkan umpan balik negative terhadap FSH, sedangkan terhadap LH estrogen menyebabkan umpan balik negative jika kadarnya rendah, dan umpan balik positif jika kadarnya tinggi. Tempat utama umpan balik terhadap hormone gonadotropin ini mungkin pada hipotalamus.

Tidak lama setelah haid mulai, pada fase follikuler dini, beberapa folikel berkembang oleh pengaruh FSH yang meningkat. Meningkatnya FSH ini disebabkan oleh regresi korpus luteum, sehingga hormone steroid berkurang. Dengan berkembangnya folikel, produksi estrogen meningkat, dan ini menekan produksi FSH; folikel yang akan berovulasi melindungi dirinya sendiri terhadap atresia, sedangkan folikel-folikel lain mengalami atresia. Pada waktu ini LH juga meningkat, namun peranannya pada tingkat ini hanya membantu pembuatan estrogen dalam folikel. Perkembangan folikel yang cepat pada fase folikel akhir ketika FSH mulai menurun, menunjukkan bahwa folikel yang telah masak itu bertambah peka terhadap FSH. Perkembangan folikel berakhir setelah kadar estrogen dalam plasma jelas meninggi. Estrogen pada mulanya meninggi secara berangsur-angsur, kemudian dengan cepat mencapai puncaknya. Ini memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik, dan dengan lonjakan LH (LH-surge) pada pertengan siklus, mengakibatkan terjadinya ovulasi. LH yang meninggi itu menetap kira-kira 24 jam dan menurun pada fase luteal. Mekanisme turunnya LH tersebut belum jelas. Dalam beberapa jam setelah LH meningkat, estrogen menurun dan mungkin inilah yang menyebabkan perubahan morfologik pada folikel. Mungkin pula menurunnya LH itu disebabkan oleh umpan balik negative yang pendek dari LH terhadap hipotalamus. Lonjakan LH yang cukup saja tidak menjamin terjadinya ovulasi. Pecahnya folikel terjadi 16-24 jam setelah lonjakan LH. Pada manusia biasanya hanya satu folikel yang matang. Mekanisme terjadinya ovulasi agaknya bukan oleh karena meningkatnya tekanan dalam folikel, tetapi oleh perubahan-perubahan degenerative kolagen pada dinding folikel, sehingga ia menjadi tipis. Mungkin juga prostaglandin F2 memegang peranan dalam peristiwa itu.

Pada fase luteal, setelah ovulasi, sel-sel granulose membesar, membentuk vakuola dan bertumpuk pigmen kuning (lutein); folikel menjadi korpus luteum. Vaskularisasi dalam lapisan granulose juga bertambah dan mencapai puncaknya pada 8-9 hari setelah ovulasi.

Luteinized granulose cells dalam korpus luteum itu membuat progesteron banyak, dan luteinized theca cells membuat pula estrogen yang banyak, sehingga kedua hormone ini meningkat tinggi pada fase luteal. Mulai 10-12 hari setelah ovulasi korpus luteum mengalami regresi berangsur-angsur disertai dengan berkurangnya kapiler-kapiler dan diikuti oleh menurunnya sekresi progesteron dan estrogen. Masa hidup korpus luteum pada manusia tidak bergantung pada hormon gonadotropin, dan sekali terbentuk ia berfungsi sendiri (autonom). Namun, akhir-akhir ini diketahui untuk berfungsinya korpus luteum, diperlukan sedikit LH terus-menerus. Steroidegenesis pada ovarium tidak mungkin tanpa LH. Mekanisme degenerasi korpus luteum jika tidak terjadi kehamilan belum diketahui. Empat belas hari setelah ovulasi terjadi haid. Pada siklus haid normal umumnya terjadi variasi dalam panjangnya siklus disebabkan oleh variasi dalam fase folikuler. (Wiknjosastro, 2007 : 104-107)

F.      Tujuan Pembelajaran Selanjutnya

1.      Mengetahui lebih mendalam mekanisme fisiologis tidak haid pada kehamilan.

2.      Mengetahui lebih mendalam mengenai patofisiologi penyakit-penyakit yang bergejala tidak haid.

3.      Mengetahui gejala-gejala lain yang khas pada penyakit-penyakit yang bergejala tidak haid.

4.      Mengetahui penatalaksanaan penyakit-penyakit yang bergejala tidak haid.

G.    Informasi Tambahan

Pada kehamilan, hidupnya korpus luteum diperpanjang oleh adanya rangsangan dari Human Chorionic Gonadotrophin (hCG), yang dibuat oleh sinsisiotrofoblast dari korion. Ini dinamakan korpus luteum graviditatis. Rangsangan ini dimulai pada puncak perkembangan korpus luteum (8 hari pascaovulasi), waktu yang tepat untuk mencegah terjadinya regresi luteal. Korpus luteum graviditatis memproduksi estrogen dan progesterone. hCG memelihara steroidogenesis pada korpus luteum hingga 9-10 minggu kehamilan.

Pada masa kehamilan pertengahan triwulan pertama, produksi hCG yang semula meningkat mulai menurun. Estrogen dan progesterone tidak dihasilkan lagi oleh korpus luteum graviditatis, melainkan oleh plasenta. Pada masa kehamilan triwulan kedua dan ketiga, plesenta menghasilkan steroid seks dalam jumlah yang sangat banyak. Selain itu terjadi pula peningkatan sekresi hormone PRL dari hipofisis anterior. Plasenta juga membentuk human chorionic somatomammotropin (hCS), human placental lactogen (hPL), atau human chorionic thyrotropin (hCt).

Pembentukan hCG meningkat pada awal kehamilan dan mencapai puncaknya pada hari ke 50 hingga hari ke 80 kehamila. Hormon khorionik ini memicu sintesis steroid seks tidak hanya di korpus luteum, melainkan juga di plasenta. Jumlah progesterone yang dibentuk oleh plasenta mencapai 200 ng sehari atau lebih. Progesteron ini dapat dibuktikan dengan memeriksa pregnandiol dalam urin 24 jam atau dalam serum secara teraradioimun (TRI).

Pada pihak lain, produksi estrogen meningkat perlahan-lahan dan mencapai puncaknya pada akhir kehamilan. Kadar estrogen yang dibentuk oleh plasenta dapat mencapai 40 ng perhari. Telah dibuktikan bahwa kadar estradiol serum yang sangat tinggi dapat menunjukkan kemungkinan adanya kehamilan ganda sedangkan kadar estradiol yang rendah menunjukkan adanya anensefalus atau gawat janin.

Dlam kehamilan dijumpai juga peningkatan aktivitas adrenal. Ini tampak dari peningkatan pengeluaran 17-ketosteroid dan 17-hidroksisteroid. Peningkatan kortikosteroid ini menimbulkan striae pada wanita hamil. Selain itu, berat kelenjar tiroid ternyata meningkat dalam kehamilan. Apakah sintesis hormonnya juga meningkat, masih belum dapat dijelaskan. Telah diketahui di bawah pengaruh estrogen terjadi peningkatan kapasitas pengikatan jodium oleh protein plasma. Metabolisme tubuh juga meningkatdalam kehamilan. Beberapa perubahan terjadi sebagai berikut.

Jenis	Perubahan
Lipid total dan kolesterol	Meningkat
Air dan garam	Cenderung retensi
Volume plasma	Meningkat
Jumlah eritrosit	Rendah
Hematokrit	Rendah
Sistem pembekuan	Proses meningkat
Aktivitas fibrinolitik	Berkurang

Di bawah pengaruh steroid seks uterus bertambah besar. Pada kehamilan 36 minggu beratnya mencapai100 gram (20 kali lipat). Pembesaran uterus ini sementara dipicu oleh estrogen. Selain meningkatkan jumlah aktin dan myosin, estrogen juga meningkatkan membrane potensial sel-sel otot tersebut. Progesteron menyebabkan relaksasi otot-otot uterus. Relaksasi otot ini dibantu pula oleh enzim oksitosinase yang mengaktifkan hormone oksitosin.

Selain progesterone dan estrogen, korpus luteum juga menghasilkan relaksin, suatu hormone polipeptida. Hormon ini menyebabkan relaksasi tulang-tulang panggul. Pembesaran payudara pada kehamilan dipengaruhi oleh steroid seks dan pigmentasi putting susu disebabkan oleh pengaruh hormone estrogen yang merangsang melanin. (Wiknjosastro, 2007 : 95-96,107)

H.    Analisis Masalah

Dari kasus diketahui bahwa seorang wanita berumur 25 tahun, datang ke klinik dengan keluhan tidak haid. Riwayat menarke pada usia 13 tahun, dan memiliki siklus menstruasi yang teratur setiap bulannya, sampai kurang lebih 4 bulan yang lalu.

Berdasarkan kasus di atas, telah diambil beberapa kata kunci, yaitu wanita 25 tahun, riwayat menarke pada usia 13 tahun, siklus menstruasi teratur setiap bulan, dan tidak haid sejak 4 bulan lalu. Dari kata-kata kunci tersebut, dilakukan analisis  untuk mengetahui diagnosis utama sebagai berikut.

Kata Kunci DD	wanita 25 tahun	menarke pada usia 13 tahun	siklus menstruasi teratur	tidak haid sejak 4 bulan lalu	Gejala/Tanda khas lainnya
Hamil	+	+	+	+	·    Gejala Tidak Pasti : Mual, mutah, mengidam, konstipasi/obstipasi, sering kencing, pingsan & mudah lelah, anoreksia. ·   Tanda Pasti : Pigmentasi kulit, leukore, Epulis, Perubahan payudara, Pembesaran abdomen, Suhu basal meningkat, Tanda Chadwick (vagina livid), Tanda Hegar (segmen bawah uterus lembek, Tanda Piscaseck (uterus membesar ke satu jurusan), Tanda Braxton-Hicks (uterus berkontraksi bila dirangsang), hCG (+) ·    Tanda pasti Palpasi:dirasakan bagian janin, balotemen & gerak janin, Auskultasi:didengar bunyi jantung janin (BJJ), USG:gambaran janin, Sinar X:kerangka janin. (Mansjoer,2001: 253-254)
Polikistik Ovarium	+	+	+	+	Hirsutisme (tumbuh rambut berlebihan di wajah & dada), jerawat, obesitas, payudara mengecil, infertilitas. (Medicastore : 2008)
Anoreksia Nervosa	+	-	+	+	Gangguan emosional, kurus, tidak ada nafsu makan, tanpa letargi, nyeri epigastrium, tingkat metabolism basal rendah, hipoglikemi, suhu lebih rendah dari normal, bradikardi, tanda hirsutisme (tumbuh rambut lanugo yang halus), rambut ketiak dan pubis normal, atrofi alat-alat genital, jumlah hormone-hormon menurun. (Wiknjosastro, 2007 : 211-212)
Sindrom Amenore-Galaktore	+	+	+	+	Mamma mengeluarkan air seperti air susu, biasanya agak gemuk, atrofi alat-alat genital, masa laktasi memanjang, FSH & LH menurun, hormone prolaktin meningkat.Riwayat tumor hipofisis, minum obat anti hipertensi atau obat penenang (phenothiazide), menghentikan  minum pil kontrasepsi. (Wiknjosastro, 2007 : 213)
Sindrom Asherman	+	+	+	+	Riwayat : kuretase, abortus, postpartum, endometritis akut yang berat,histerogram: perlengketan di kavum uteri. (Wiknjosastro, 2007 : 223)
Sindrom Sheehan	+	+	+	+	Kelenjar hipofisis anterior nekrosis,Riwayat perdarahan postpartum  berat, kegagalan menyusui pada waktu lanjut, kerusakan kelenjar tidak nyata, defisiensi hormone trofik beberapa tahun kemudian. ( Robins, 1995 : 421-422)

Berdasarkan hasil analisis di atas, diagnosis utama belum dapat ditegakkan karena hampir semua diagnosis banding yang diajukan memiliki gejala yang sama dengan gejala-gejala yang ada pada scenario. Oleh karena itu, masih diperlukan anamnesis tambahan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang untuk melihat gejala-gejala khas lainnya yang bisa membedakannya dengan diagnosis banding lainnya guna menegakkan diagnosis yang pasti agar pasien dapat diberikan pengobatan yang paling sesuai dengan penyakit yang didertanya.