Hemiparese

KASUS

Skenario 3:

Seorang gadis berumur 15 tahun menemui dokter keluarganya karena tiba-tiba merasakan lemah pada lengan dan tungkainya. Ia juga merasakan nyeri pada kepala bagian belakang. Tidak ada riwayat cedera kepala, hanya diketahui bahwa sebelumnya gadis remaja ini pernah ke dokter gigi karena sakit gigi.

KASUS

Skenario 3:

Seorang gadis berumur 15 tahun menemui dokter keluarganya karena tiba-tiba merasakan lemah pada lengan dan tungkainya. Ia juga merasakan nyeri pada kepala bagian belakang. Tidak ada riwayat cedera kepala, hanya diketahui bahwa sebelumnya gadis remaja ini pernah ke dokter gigi karena sakit gigi.

A.    Kata Kunci

1.      Gadis 15 tahun

2.      Tiba-tiba merasa lemah ekstremitas

3.      Nyeri kepala bagian belakang

4.      Tidak ada riwayat cedera kepala

5.      Sakit gigi

B.     Kata Sulit

Nyeri

Menurut The International Association for the studyof pain (IASP), nyeri didefenisikan sebagai pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial akan menyebabkan kerusakan jaringan.

Lemah

Lemah (paresis/parese) adalah hilangnya tenaga otot sehingga gerak voluntar sukar tapi masih bisa dilakukan walaupun dengan gerakan yang terbatas.

C.    Pertanyaan

1.         Jelaskan anatomi dan fisiologi nervus yang terkait!

2.         Mengapa terjadi kelemahan ekstremitas?

3.         Bagaimana hubungan kelemahan ekstremitas, nyeri bagian belakang kepala dan sakit gigi!

4.         Jelaskan jenis-jenis nyeri!

5.         Jelaskan pengertian paresis dan jenis-jenisnya!

6.         Sebutkan anamnesis tambahan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis!

7.         Sebutkan pemeriksaan fisis neurologis dan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis!

8.         Sebutkan penatalaksanaan yang diperlukan!

9.         Sebutkan Differential Diagnosis pada kasus tersebut!

D.    Jawaban

1.      Anatomi dan fisiologi nervus yang terkait.

Anatomi organ yang terkait dengan hemiparese berhubungan erat dengan anatomi sistem motorik.

Kinerja motorik bergantung pada otot yang utuh, hubungan neuromuskular yang fungsional dan traktus saraf kranial dan spinal yang utuh. Untuk dapat memahami bagaimana sistem saraf mengkoordinasi aktivitas otot yang perlu dipahami adalah neuron motorik atas (Upper motor neuron) dan neuron motorik bawah (lower motor neuron).

Ø Upper Motor Neuron (UMN)

          Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik secara langsung ke LMN atau melalui interneuronnya, tergolong dalam kelompok UMN. Neuron-neuron tersebut merupakan penghuni girus presentralis. Oleh karena itu, gyrus tersebut dinamakan korteks motorik. Mereka berada di lapisan Ke V dan masing-masing memiliki hubungan dengan gerak otot tertentu . Yang berads di korteks motorik yang menghadap ke fisura longitudinalis serebri mempunyai koneksi dengan gerak otot kaki dan tungkai bawah. Neuron-neuron korteks motorik dekat dengan fisura lateralis serebri mengurus gerak otot larings, farings, dan lidah. Penyelidikan dengan elektrostimulasi mengungkapkan bahwa gerak otot seluruh belahan tubuh dapat dipetakan pada seluruh kawasan korteks motorik sisi kontralateral. Peta itu dikenal sebagai homenkulus motorik.

Dari bagian mesial gyrus presentralis (=area4 = korteks motorik) ke bagian lateral bawah, secara berurutan terdapat peta gerakan kaki, tungkai bawah, tungkai atas, pinggul, abdomen/thoraks, bahu, lengan, tangan jari-jari, leher, wajah, bibir, otot pita suara, lidah dan otot penelan. Yanfg menarik adalah luasnya kawasan peta gerakan tangkas khusus dan terbatasnya kawasan gerakan tangkas umum. Seperti diperlihatkan oleh homenkulus motorik, kawasan gerakan otot-otot jari/tangan adalah jauh lebih luas ketimbang kawasan gerakan otot jari/kali. Melalui aksonnya neuron korteks motorik menghubungkan motoneuron yang membentuk inti motorik saraf kranial dan motoneuron di kornu anterius medulla spinalis.

Akson-akson tersebut menyusun jaras kortikobulbar – kortikospinal. Sebagai berkas saraf yang kompak mereka turun dari korteks motorik dan di tingkat talamus dan ganglia basalis mereka terdapat diantara kedua bangunan tersebut. Itulah yang dikenal sebagai kapsula interna, yang dapat dibagi dalam krus anterius dan krus posterius. Sudut yang dibentuk kedua bangunan interna itu dikenal sebagai genu. Penataan somatotopik yang telah dijumpai pada korteks motorik ditemukan kembali di kawasan kapsula interna mulai dari genu sampai seluruh kawasan krus posterior.

Di tingkat mesencephalon, serabut saraf itu berkumpul 3/5 bagian tengah pedunkulus serebri dan diapit oleh daerah-daerah serabut fropontin dari sisi medial dan serabut-serabut parietotemporopontin dari sisi lateral. Maka dari itu, bangunan yang merupakan lanjutan dari pes pontis, mengandung hanya serabut-serabut kortikobulbar dan kortikospinal saja. Bangunan itu dikenal sebagai piramis dan merupakan bagian ventral medulla oblongata.

Sepanjang batang otak, serabut-serabut kortikobulbar meninggalkan kawasan mereka (di dalam pedunkulus serebri, lalu di dalam pes pontis dan akhirnya di piramis), untuk menyilang garis tengah dan berakhir secara langsung di motoneuron saraf kranial motorik (n.III, n.IV, n.V, n.VI, n.VII, n.IX, n.X, n.XI, dan n.XII) atau interneuronnya disisi kontralateral. Sebagian dari serabut kortikobulbar berakhir di inti-inti saraf kranial motorik sisi ipsilateral juga.

Di perbatasan antara medulla oblongata dan medulla spinalis, serabut-serabut kortikospinal sebagian besar menyilang dan membentuk jaras kortikospinal lateral (=traktus piramidalis lateralis), yang berjalan di funikulus posterolateralis kontralateralis. Sebagian dari mereka tidak menyilang tapi melanjutkan perjalanan ke medulla spinalis di funikulus ventralis ipsilateralis dan dikenal sebagai jaras kortikospinal ventral atau traktus piramidalis ventralis. Kawasan jaras piramidal dan ventral makin ke kaudal makin kecil, karena banyak serabut yang sudah mengakhiri perjalanan. Pada bagian servical disampaikan 55 % jumlah serabut kortikospinal, sedangkan pada bagian torakal dan lumbosakral berturut-turut mendapat 20 % dan 25%. Mayoritas motoneuron yang menerima impuls motorik berada di intumesensia servikalis dan lumbalis, yang mengurus otot-otot anggota gerak atas dan bawah.

Adapun seluruh serabut motorik yang tidak melalui piramid dinamakan sistem ekstrapiramidalis, yang fungsinya mengatur secara kasar otot-otot voluntar.

Ø  Lower Motor Neuron (LMN)

Lower motor neuron mencakup sel-sel motorik nuklei saraf kranial dan aksonnya serta sel-sel kornu anterior medulla spinalis dan aksonnya. Serabut-serabut motorik keluar melalui radiks anterior atau motorik.

Fungsi motorik saraf

Peranan utama dari sistem saraf adalah mengatur akivitas tubuh. Hal ini dapat dicapai dengan mengontrol kontraksi otot skelet, kontraksi otot halus, serta sekresi kelenjar eksokrin dan endokrin. Aktivitas ini disebut fungsi motorik dari sistem saraf. Otot dan kelenjar sebagai efektor. Otot skelet dikontrol oleh berbagai tingkat (level) dari sistem saraf pusat, yaitu:

a.       Medulla spinalis

b.      Substansia retikularis dari medulla oblongata, pos, dan mesensephalon

c.       Serebellum

d.      Ganglia basalis

e.       Korteks motorik

Daerah pada sistem saraf pusat tersebu yang terletak di bagian bawah mengatur respon tubuh yang bersifat otomatis dan segera terhadap rangsang sensoris sedangkan bagian yang tinggi mengatur gerakan-gerakan yang dikontrol oleh proses berpikir dari serebrum.

2.      Patomekanisme terjadinya kelemahan ekstremitas

Paresis (kelemahan otot pada lengan dan tungkai) adalah kerusakan yang menyeluruh, tetapi belum menruntuhkan semua neuron korteks piramidalis.

Hemiparase yang terjadi memberikan gambaran bahwa adanya kelainan  atau lesi sepanjang traktus piramidalis. Lesi ini dapat disebabkan oleh berkurangnya suplai darah, kerusakan jaringan oleh trauma atau infeksi, ataupun penekanan  langsung dan tidak langsung oleh massa hematoma, abses, dan tumor. Hal tersebut selanjutnya akan mengakibatkan adanya gangguan pada tractus kortikospinalis yang bertanggung jawab pada otot-otot anggota gerak atas dan bawah.

3.      Hubungan kelemahan ekstremitas, nyeri bagian belakang kepala dan sakit gigi.

Adanya lesi pada perjalanan traktus piramidalis yang disebabkan berkurangnya suplai darah, kerusakan jaringan oleh trauma atau infeksi, ataupun penekanan  langsung dan tidak langsung oleh massa hematoma, abses, dan tumor menyebakan terjadinya berbagai manifestasi klinis yang berbeda. Pada kasus ini kemungkinan besar penyebab terjadinya manifestasi klinis adalah arteri dan vena saling berikatan sehingga membentuk suatu massa yang mirip tumor. Hal tersebut dapat menekan tractus kortikospinalis yang bertanggung jawab pada otot-otot anggota gerak atas dan bawah. Hal tersebut menyebabkan timbulnya manifestasi klinis berupa kelemahan ekstremitas. Sakit gigi dalam kasus tersebut sebenarnya tidak ada hubungan dengan penyakit yang dialami pasien.

4.      Jenis-jenis nyeri.

Nyeri umumnya dibagi dalam dua bagian yaitu nyeri cepat (fast pain) dan nyeri lambat (slow pain). Nyeri cepat terjadi dalam waktu 0,1 detik bila terjadi stimulasi sedangkan nyeri lambat terjadi beberapa detik atau lebih setelah terjadi stimulus dan nyeri akan menghilang dalam beberapa detik.

Fast pain memiliki beberapa nama lain seperti nyeri tajam, nyeri akut, nyeri elektrik dan sebagainya. Nyeri ini misalnya terjadi bila kulit terluka oleh pisau. Fast pain dihantar melalui serabut saraf A-delta. Slow pain juga memiliki beberapa nama lain seperti nyei membakar (buning pain), nyeri kronik dan sebagainya. Nyeri ini terjadi misalnya pada kerusakan jaringan pada kulit atau pada jaringan dalam dan dapa berlangsung lama. Slow pain dihantarkan oleh serabut saraf tipe C.

Dengan demikian rasa nyeri dapat pula diklasifikasikan sebagai berikut:

a.       Nyeri yang menusuk, dirasakan bila kulit ditusuk dengan jarum atau dipotong dengan pisau.

b.      Nyeri yang membakar, dirasakan bila kulit dibakar

c.       Nyeri yang dalam, tidak dirasakan pada permukaan tubuh tetapi di dalam tubuh.

5.      Pengertian paresis dan jenis-jenisnya.

Paresis (kelemahan) adalah hilangnya tenaga otot sehingga gerak voluntar sukar tapi masih bisa dilakukan walaupun dengan gerakan yang terbatas. Paresis disebabkan oleh kerusakan yang menyeluruh, tetapi belum menruntuhkan semua neuron korteks piramidalis sesisi, menimbulkan kelumpuhan pada belahan tubuh kontralateral yang ringan sampai berat.

Jenis-jenis paresis, yaitu:

a.       Monoparesis

Monoparesis adalah kelemahan pada salah satu ekstremitas atas atau salah satu ekstermitas bawah.

b.      Hemiparesis

Hemiparesis adalah kelemahan otot pada lengan dan tungkai pada satu sisi.

c.       Paraparesis

Paraparesis adalah kelemahan pada kedua ekstremitas bawah.

d.      Tetraparesis/Quadraparesis

Tetraparesis adalah kelemahan pada kedua ekstremitas atas dan kedua ekstemitas bawah.

6.      Anamnesis tambahan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis.

a.       Menanyakan bagaimana sifat nyeri yang dirasakan pada bagian kepala belakang.

b.      Menanyakan kapan pasien berobat ke dokter gigi.

c.       Menanyakan gejala lain yang menyertai.

d.      Menanyakan apakah gejala tersebut pernah dirasakan sebelumnya.

e.       Menanyakan riwayat penyakit sebelumnya.

f.       Menanyakan riwayat penakit keluarga.

g.      Menanyakan apakah pasien sudah minum obat sebelumnya.

7.      Pemeriksaan fisis neurologis dan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis.

Pemeriksaan fisis neurologi

a.       Pemeriksaan fungsi kesadaran

b.      Pemeriksaan fungsi kortikal luhur

c.       Pemeriksaan tanda rangsang menings

d.      Pemeriksaan fungsi koordinasi

e.       Pemeriksaan fungsi sensorik : sensasi taktil dan nyeri superfisial

f.       Pemeriksaan fungsi motorik : bentuk otot, kekuatan otot, dan tonus otot

g.      Pemeriksaan refleks fifiologis : refleks bisep, trisep, brachioradialis, patella dan achilles

h.      Pemeriksaan refleks patologis : Babinski, Hoffmann-Tromne, Oppenheim, Gordon, Chatdot, Skifer.

i.        Pemeriksaan nervus kranialis : Nervus kranialis I-nervus kranialis XII

Pemeriksaan penunjang neurologi

a.       Pungsi Lumbal

b.      EMG dan ENG

c.       EEG

d.      TCD

e.       SSEP

f.       BAEP

g.      PET

8.      Penatalaksanaan yang diperlukan.

a.       Penatalaksanan secara farmokologi

b.      Penatalaksanan secara non-farmokologi

c.       Physioterapi

9.      Differential Diagnosis dalam kasus ini

a.       Neuralgia Tigeminus

b.      Meningitis

c.       Encephalitis

d.      Nyeri fasialis atipikal

e.       Guilaain-Barre sindrom

f.       Multipel sklerosis

g.      Cerebral abses

E.   Tujuan pembelajaran Selanjutnya

Tujuan pembelajaran selanjutnya, yaitu:

1.  Mengetahui lebih dalam tentang penyakit-penyakit yang menyebabkan paresis

2.         Mengetahui penatalaksanaan penyakit-penyakit yang menyebabkan paresis

F.  Informasi Baru

1. Penyakit-penyakit yang menyebabkan paresis, yaitu:

a.       Meningitis

b.      Encephalitis

c.       Guilaain-Barre sindrom

d.      Multipel sklerosis

e.       Cerebral abses

2. Penatalaksanaan

a.       Meningitis

b.      Encephalitis

c.       Guilaain-Barre sindrom

d.      Multipel sklerosis

·         Penatalaksanaan secara symptomatic digunakan produk Interferon beta

·         Penatalaksanaan untuk durasi yang pendek digunakan steroid, yaitu ACTH

·         Peatlaksanaan untuk komplikasi pskiatri, yaitu psychothreapy

e.       Cerebral abses

G. Analisis Informasi         

Pada kasus, seorang gadis berumur 15 tahun menemui dokter keluarganya karena tiba-tiba merasakan lemah pada lengan dan tungkainya. Ia juga merasakan nyeri pada kepala bagian belakang. Tidak ada riwayat cedera kepala, hanya diketahui bahwa sebelumnya gadis remaja ini pernah ke dokter gigi karena sakit gigi.

Informasi yang tertera pada modul merupakan informasi yang sangat umum, gejala-gejala yang muncul merupakan gejala umum pada penyakit neurologis. Sehingga pengambilan diagnosa yang pasti merupakan hal yang kurang bijak dan tidak tepat. Oleh karena itu dengan berdasar kepada gejala-gejala tersebut, dapat dimunculkan beberapa diagnosa banding yang masih memerlukan tahap-tahap tertentu seperti anamnesis dan pemeriksaan penunjang lainnya yang memungkinkan munculnya kausa penyakit dan penegakan diagnosa yang tepat. Diagnosa banding itu antara lain:

a.       Neuralgia Tigeminus

b.      Meningitis

c.       Encephalitis

d.      Nyeri fasialis atipikal

e.       Guilaain-Barre sindrom

f.       Multipel sklerosis

g.      Cerebral abses

Berdasarkan gejala-gejala yang dialami oleh penderita dalam pasien, maka dapat dianalisis sebagai berikut:

Gejala     DD		Tiba-tiba	lemah ekstremitas	Nyeri kepala bagian belakang	Tidak ada cedera kepala	Sakit gigi
Neuralgia Tigeminus	+	+	-	-	+	+
Meningitis	+	+	+	+	+	-
Encephalitis	+	+	+	+	+	-
Nyeri fasialis atipikal	+	-	-	+	+	+
Guilaain-Barre sindrom	+	+	+	-	+	-
Multipel sklerosis	+	+	+	-	+	-
Cerebral abses	+	+	+	+	+	+

Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien, maka dapat ditetapkan bahwa Differensial Diagnosis utama adalah cerebral abses. Namun, dalam penetapan diagnosis tetap harus dilakukan pemeriksaan penunjang karena manifestasi klinis yang diberikan skenario sangatlah umum. Untuk mengetahui apakah pasien tersebut menderita cerebral abses atau tidak,  dilakukan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan dengan CT-csan untuk melihat adanya abses dalam otak dan melihat lokasinya serta seberapa luas daerah absesnya

Selain itu perlu dilakukan anamnesis lebih lanjut untuk mencari lebih banyak informasi tentang penyaki pasien agar kita benar-benar yakin dengan diagnosis yang dipilih. Kita juga perlu melakukan pemeriksaan laboratorium sebagai pemeriksaan penunjang untuk memeriksa keadaan liqour cerebrospinal (LCS) baik warnanya, jumlahnya dan ada atau tidaknya sel-sel radang. Pengambilan liqour cerebrospinal dilakukan dengan punksi lumbal pada L3-L4.

Pada kasus ini, kita juga tidak boleh menyingkirkan kemungkinan terjadinya arteriovenous malformation (AVM), yakni arteri dan vena saling berikatan sehingga membentuk suatu massa yang mirip tumor.