Nyeri Ekstremitas

KASUS

Skenario 2:

Seorang laki-laki berumur 39 tahun dengan keluhan nyeri pada bokong yang menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Hal ini dirasakan sejak lima hari yang lalu setelah penderita mengangkat barang berat di kantor. Nyeri ini bertambah berat bila penderita duduk dan berkurang bila penderita berdiri atau berjalan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki kanan. Reflex Achilles juga menurun.

KASUS

Skenario 2:

Seorang laki-laki berumur 39 tahun dengan keluhan nyeri pada bokong yang menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Hal ini dirasakan sejak lima hari yang lalu setelah penderita mengangkat barang berat di kantor. Nyeri ini bertambah berat bila penderita duduk dan berkurang bila penderita berdiri atau berjalan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki kanan. Reflex Achilles juga menurun.

A.    Kata Kunci

1.      Laki-laki 39 tahun

2.      Nyeri pada bokong yang menjalar

3.      Nyeri sejak 5 hari lalu

4.      Setelah mengangkat barang berat

5.      Bertambah berat saat duduk

6.      Berkurang saat duduk atau berjalan

7.      Penurunan sensoris

8.      Reflex Achilles menurun

B.     Kata Sulit

Reflex Achilles

       Reflex Achilles adalah fleksi telapak kaki yang disebabkan oleh kontraksi otot triseps surae yang menyerupai kedutan, ditimbulkan dengan mengetuk tendo Achilles.

C.    Pertanyaan

1.         Jelaskan anatomi os.vertebralis!

2.         Jelaskan topografi innervasi extremitas inferior!

3.         Bagaimana hubungan antara aktivitas penderita (mengangkat barang berat) dengan timbulnya gejala-gejala pada skenario?

4.         Bagaimana mekanisme nyeri akibat sindrom jebakan pada kasus tersebut?

5.         Mengapa terjadi nyeri pada bokong dan menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit!

6.         Mengapa nyeri bertambah berat saat duduk dan berkurang saat berdiri atau berjalan?

7.         Mengapa terjadi penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta 3 jari lateral kaki kanan?

8.         Mengapa reflex Achilles menurun!

9.         Apa differential diagnosis pada kasus tersebut!

10.     Apa jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan!

11.     Bagaimana penatalaksanannya!

D.      Jawaban

1.      Anatomi os.vertebralis, yaitu

Kolumna vertebalis terdiri dari serangkaian sendi di antara korpus vertebra yang berdekatan, sendi lengkung vertebra, sindi kostovertebra, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinale dan diskus intervertebra menyatukan korpus-korpus vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinal anterior, suatu jaringan ikat berbentuk pita yang lebar dan lebar, berjalan secara longitudinal di depan korpus vertebra dan diskus intervertebra serta berfusi dengan periosteum dan anulus fibrosus. Di dalam kanalis vertebralis di aspek posterior korpus vertebrae dan diskus intervertebra terletak ligamentum longitudinale posterior.

Di antara dua korpus vertebrae yang berdekatan, dari vertebra servikalis II (C2) sampai ke vertebra sakralis terdapat diskus intervertebra. Diskus ini membentuk suatu sendi fibrokartilaginosa yang tangguh di antara korpus vertebra. Diskus antarvertebrae terdiri dari dua bagian utama, yaitu nukleus pulposus  di bagian tengah dan anulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus dipisahkan dari tulang di atas  dan di bawah oleh dua lempeng tulang rawan hialin yang tipis.

Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus, struktur ini mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber) antara korpus vertebrae yang berdekatan dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler.

Anulus fibrosus terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentrik yang mengelilingi nukleus pulposus. Fungsi anulus fibrosus adlah agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra (karena struktur serat seperti spiral), menahan nukleus pulposus, dan sebagai peredam kejut. Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai suatu pegas kumparan, menarik korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi elastik nukleus pulposus sedangkan nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan peluru antara dua korpus vertebra.

Diskus intervertebra membentuk sekitar seperempat dari panjang keseluruhan  kolumna vertebralis. Diskus paling tipis terdapat di regio torakal dan yang paling tebal terdapat di regio lumbalis. Seiring dengan bertambahnya usia, kandungan air diskus berkurang dan diskus menjadi lebih tipis.

2.      Topografi innervasi pada extremitas inferior, yaitu:

Saraf-saraf yang membentuk innervasi pada extremitas inferior berasal dari ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII, plexus lumbalis dan plexus sacralis.

a.       Ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII

Saraf-saraf  pada regio glutea berasal dari ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII. Kulit regio glutea dipersarafi oleh ramus cutaneus nervus intercostalis XII, ramus cutaneus lateralis nervus iliohypogastrici, nervi clunium superiores, nervi clunium medii, nervi clunium inferiores mediales, dan nervi clunium inferiores laterales.

b.      Plexus lumbalis

Plexus lumbalis dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L1-L4, seringkali juga turut dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII. Plexus ini berada pada dinding dorsal cavum abdominis, ditutupi oleh m.psoas major. Dari plexus ini dipercabangkan: n.iliohypogastricus, n.ilioinguinalis, n.genitofemoralis, n.cutaneus femoris lateralis, n.obturatorius, dan n.femoralis. Percabangan-percabangan tersebut tadi mempersarafi dinding cavum abdominis di bagian caudal, regio femoris bagian anterior, dan regio cruralis di bagian medial.

c.         Plexus sacralis

Plexus sacralis dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L4-S3(S4) dan berada di sebelah ventral m.piriformis, dipisahkan dari vasa iliaca interna serta ureter oleh suatu lembaran fascia (fascia pelvis parietalis). Biasanya a.glutea superior berjalan di antara n.spinalis S1-S2 atau S2-S3 (n.spinalis L4 membentuk plexus lumbalis dan juga turut membentuk plexus sacralis). Plexus sacralis melayani struktur pada pelvis, regio glutea, dan extremitas inferior. Dari plexus sacralis dipercabangkan: n.gluteus superior, n.gluteus inferior, n.cutaneus femoris posterior, nn.clunium inferiores mediales, n.ischiadicus, dan n.musculares. Nervus ischiadicus adalah saraf yang terbesar dalam tubuh manusia yang mempersarafi regio cruralis dan pedis serta otot-otot bagian di bagian dorsal regio femoris, seluruh otot pada crus dan pedis, serta seluruh persendian pada extremitas inferior. Nervus ischidicus berasal dari medulla spinalis L4-S3 berjalan melalui foramen infrapiriormis, berada di sebelah lateral n.cutaneus femoris posterior, berjalan descendens di sebelah dorsal m.rotator triceps, di sebelah dorsal m.quadratus femoris, di sebelah ventral m.gluteus maximus, di sebelah dorsal m.adductor magnus, di sebelah ventral caput longum m.biceps femoris, selanjutnya berada di antara m.biceps femoris dan m.semimembranosus, masuk ke dalam fossa poplitea, lalu saraf ini bercabang dua menjadi n.tibialis dan n.peronaeus communis. Rami musculares dipercabangkan untuk mempersarafi m.biceps femoris caput longum, m.semitendinosus, m.semimembranosus, dan m.adductor magnus. Rami musculares ini dipercabangkan dari sisi medial n.ischiadicus sehingga bagian di sebelah medial n.ischiadicus disebut danger side sedangkan bagian di sebelah lateral disebut safety side.

3.      Hubungan antara aktivitas penderita (mengangkat barang berat) dengan timbulnya gejala-gejala pada skenario, yaitu: mengangkat barang yang berat dengan posisi yang salah merupakan salah satu faktor resiko nyeri pinggang bawah akibat kelainan pada tulang belakang seperti Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) adalah terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula. Salah satu akibat trauma berulang pada diskus intervertebralis walaupun ringan dapat menyebabkan robeknya anulus fibrosus. Diskus Intervertebrale atau bantalan tulang belakang merupakan struktur yang kuat dan tidak menimbulkan rasa nyeri jika pembungkusnya (annulus fibrosus) intak atau utuh. Pada trauma berulang berikutnya robeknya tersebut dapat menjadi lebih lebar atau meluas dan di samping itu terjadi pula robekan-robekan bersifat radial. Robeknya pembungkus diskus menyebabkan keluarnya inti dari bantalan tulang yang masuk ke dalam rongga tulang belakang. Hal tersebut dapat menekan pembuluh darah balik, kantung saraf maupun saraf itu sendiri. Iritasi akibat penekanan dari bantalan tulang tersebut dapat menyebabkan rasa nyeri sampai kelumpuhan dari saraf yang tertekan.

Os.lumbal merupakan sokoguru dari batang tubuh manusia. Sebagai suatu unit struktural tulang belakang sangat terlibat dalam berbagai sikap tubuh yang terjadi sehari-hari. Secara mekanika os.lumbal menerima beban tubuh yang besar baik dalam keadaan diam maupun dalam resultan suatu gerak. Tulang Vertebra lumbalis ke 4, 5 dan sakrum yang ke 1 merupakan titik tumpuan beban yang diterima tulang belakang.

4.      Mekanisme nyeri akibat sindrom jebakan pada kasus tersebut, yaitu: Nyeri pinggang dapat terjadi karena degenerasi diskus dan ligamentum longitudinalis akibat “tarikan” karena trauma ringan yang terjadi secara berulang. Gejala ini dapat terjadi akut dan berat setelah ada gerakan yang membebani pinggang. Bila gejala radikuler telah terjadi akibat penekanan nukleus pada radiks seringkali HNP menimbulkan gejala dan tanda dari iskhialgia yaitu nyeri yang disalurkan sepanjang nervus iskhiadikus. Penekanan pada radiks ini dapat pula menyebabkan ganggung fungsi motorik. Lokasi yang paling sering dari HNP lumbalis adalah L4-L5 lalu L5-S1 selanjutnya L3-L4. Secara klinis pada lesi dskogenik biasanya bersifat pegal difus, lordosis lumbal sedikit mendatar, pergerakan tulang pinggang berkurang, skoliosis. Bila sudah timbul protrusi nukleus dapat ditemukan nyeri tekan lokasi. Bila sudah menimbulkan manifestasi radikuler dapat ditemukan sindroma kompres radiks seperti yang dijelaskan di atas sesuai dengan kompresi radiksnya di mana sifat nyerinya tajam.

Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel dari  nukleus pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil  yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural.  Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan,  yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan  iritasi ataupun kompresi akar saraf.

5.      Nyeri terjadi pada bokong dan menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit karena pada kasus ini terjadi penekanan n.ischiadicus akibat herniasi nukleus pulposus di mana saraf ini mempersarafi regio cruralis dan pedis serta otot-otot bagian di bagian dorsal regio femoris, seluruh otot pada crus dan pedis, serta seluruh persendian pada extremitas inferior.

6.      Nyeri bertambah berat saat duduk dan berkurang saat berdiri atau berjalan menunjukkan adanya suatu herniasi diskus. Nyeri bertambah berat saat duduk karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi di atas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Selain itu, terjadi penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

7.      Penurunan sensoris terjadi pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta 3 jari lateral kaki kanan. Gangguan sensorik yang terjadi sesuai dengan dermatoma persarafan sensorik yang terkena. Pada kasus ini terjadi penekanan pada n.ischiadicus di mana n.ischiadicus merupakan saraf sensoris yang mempersarafi sisi lateral tungkai bawah dan tiga jari lateral.

8.      Reflex Achilles menurun menunjukkan bahwa terdapat gangguan pada lower motor neuron (LMN). Reflex Achilles menurun karena otot-otot yang membentuk tendo Achilles yakni m.triceps surae (m.gastrocnemius caput mediale, m.gastrocnemius caput laterale, m.soleus, dan m.plantaris) mengalami gangguan akibat terjepitnya n.ischiadicus yang merupakan nervus yang mempersarafi otot tersebut.

9.      Differential diagnosis pada kasus tersebut, yaitu:

a.       Herniasi Nukleus Pulposus

Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nukleus pulposus akibat robeknya anulus fibrosus yang disebabkan oleh trauma berulang pada diskus intervertebralis. Prosesnya dimulai dari mengeringnya nukleus pulposus, sehingga berkerut, ligamen mengendor, sedangkan anulus fibrosus menebal, sehingga harus menopang beban yang lebih berat dan mengalami degenerasi. Diskus yang mengalami dehidrasi ini lama-kelamaan akan menipis dan menjadi rapuh. Pada umumnya herniasi dari nukleus pulposus, atau ke luarnya "bubur" ini terjadi akibat cedera fleksi, walaupun sebagian penderita tidak menyadari adanya trauma sebelumnya dan tidak mengetahui faktor pencetusnya.

b.      Spondilolisis

Spondilolisis adalah suatu defek berupa jaringan fibrosa yang terjadi pada lamina atau arkus neuralis vertebra. Penyebabnya tidak diketahui. Diketahui terdapat faktor herediter. Tetapi, diduga diakibatkan oleh fraktur stres atau merupakan suatu fraktur akibat cedera. Spondilolisis sering terjadi pada vertebra lumbal bawah 85% pada vertebra Lumbal 5 dan 15% pada vertebra Lumbal 4. Spondilolisis terjadi pada bagian terlemah dari arkus neuralis yaitu pada ismus yang sempit (pars interartikularis) antara prosesus artikularis superior dan inferior. Insidens meningkat dengan bertambahnya usia. Banyak ditemukan pada masa pertumbuhan  dan ditemukan pada 10% orang dewasa. Nyeri timbul bila terjadi regangan pada jaringan fibrosa akibat trauma atau strain kronik, biasanya asimptomatik. Pada pemeriksaan ditemukan Spasme otot ringan, gangguan pergerakan tulang belakang, dan tidak ditemukan kelainan motorik atau sensorik. Pengobatan yang dapat dilakukan, yaitu istirahat, mengurangi aktivitas, pada nyeri kronik dapat digunakan brace lumbosakral, bila sudut > 40° pada anak, dipasang brace, bila sudut > 60˚ pada orang dewasa, dilakukan koreksi dengan operasi dan dilakukan fusi.

c.       Spondilolistesis

Spondilolistesis adalah spondilolisis bilateral. Terapi pada spondilolistesis, yaitu terapi konservatif seperti bedrest, fisioterapi, obat-obatan (NSAID dan pelemas otot), dan latihan tulang belakang serta terapi operatif yakni fusi tulang belakang bila pergeseran lebih dari 50%.

d.      Meralgia Paresthetica

Meralgia paresthetica adalah suatu kondisi yang ditandai oleh perasaan baal, nyeri, dan terbakar pada bagian luar paha. Penyebab meralgia paresthetica adalah penekanan dari nervus cutaneus femoralis lateral yang mensuplai sensasi pada permukaan kulit kaki bagian atas.

10.  Jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan, yaitu:

a.       Pemeriksaan radiologi

1)   Foto Polos

2)      Foto dengan kontras, yaitu:

a)      Mielografi

b)      Radikulografi

c)      Diskografi

3)      MRI

4)      Scanning dengan radioisotop

b.      Pemeriksaan laboratorium

1)      Pemeriksaan urin

2)      Pemeriksaan darah:

a)      Laju endap darah

b)      Hitung jenis

11.  Penatalaksanannya, yaitu:

a.       Konservatif

1)  Fase Akut, yaitu bedrest, tidur memakai alas keras, injeksi epidural dengan prokain 0,5% , memakai jaket plaster, dan traksi.

2)      Fase subakut dan khronik, yaitu fisioterapi, latihan tulang belakang korset dan penyangga, dan traksi lumbal intermiten.

b.      Operatif

Penatalaksanaan dengan operasi dilakukan apabila terapi konservatif tidak berhasil atau telah terjadi:

1)      Kelainan pada kauda ekuina

2)      Analgesia pelana pada bokong dan perineum

3)      Kelemahan otot progresif

4)      Skiatika dengan gejala neurologik menetap lebih dari 6 minggu

5)      Lesi dengan kelainan bawaan atau spondilolistesis hebat

E.   Tujuan pembelajaran Selanjutnya

Tujuan pembelajaran selanjutnya, yaitu:

1.   Mengetahui lebih dalam tentang penyakit-penyakit yang menyebabkan nyeri extremitas.

2.         Mengetahui penatalaksanaan penyakit-penyakit yang menyebabkan nyeri extremitas.

F.  Informasi Baru

1.  Beberapa manifestasi klinis kompres radiks, yaitu:

a.       Kompresi radiks L3:
l)  Daerah nyeri dan hipestasi samping panggul dan bagian depan paha
2)  Kelemahan Kuadrisep femoris
3)  Refleks tendon patella (RTP) menurun

b.       Kompres radiks L4:
l)   Daerah nyeri dan hipestesia samping panggul, samping paha sampai ke           samping lutut.
2)  Kelemahan m. Kuadrisep femoris.
3)  RTP menurun.
4)  Tanda lasseque positif pada 50 persen penderita

c.       Kompres radiks L5
l)   Daerah nyeri/hipestesia sepanjang samping tungkai sampai ibu jari kaki
2)  Otot ekstensi/fleksi ibu jari kaki melemah.
3)  Tanda lasseque positif

d.      Kompres radiks S1:
l)  Daerah nyeri/hipestesia sepanjang samping tungkai sampai samping kaki.
2) Refleks tendon achikles (RTA) menurun.
3) Tanda lasseque menurun.

2.   Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas:

a.  Protruded intervertebral disc, yaitu nukleus terlihat menonjol ke suatu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus.

b.  Prolapsed intervertebral disc, yaitu nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam lingkaran anulus fibrosus.

c.  Ekstruded intervertebral disc, yaitu nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamen longitudinalis posterior.

d.  Sequestrated intervertebral disc, yaitu nukleus telah menembus ligamen longitudinalis posterior.

3. Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 90⁰  lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan  nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda  kemungkinan  herniasi diskus.

Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien.

Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi lain yang lebih tinggi (L1-4), dimana tes ini hanya positif pada 73,3% penderita. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu HNP, maka bila tidak dijumpai pada seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat mungkin akan menyingkirkan diagnosis HNP.

a.       Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

b.      Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign). Tes ini dapat menimbukan nyeri  akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun kompresi, terutama pada lumbal bagian tengah dan atas. Bila tes ini positif, maka dicurigai adanya ketegangan pada radiks L2, L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan meng-ekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada paha medial atau anterior.

4. Tergantung triger sehingga dapat menyebabkan daya mekanik yang berat pada diskus seperti mengangkat beban berat dengan posisi yang tidak benar, menarik beban yang berat maka hernia nukleus pulposus dapat terjadi ke berbagai arah:

1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala yang berat kecuali nyeri.

2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.

3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler.

4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.

G. Analisis Informasi         

Pada kasus, Seorang laki-laki berumur 39 tahun dengan keluhan nyeri pada bokong yang menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Hal ini dirasakan sejak lima hari yang lalu setelah penderita mengangkat barang berat di kantor. Nyeri ini bertambah berat bila penderita duduk dan berkurang bila penderita berdiri atau berjalan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki kanan. Reflex Achilles juga menurun. Berdasarkan gejala-gejala yang dialami oleh penderita dalam pasien, maka dapat dianalisis sebagai berikut:

Gejala     DD		39 thn	Setelah mengangkat barang berat	Nyeri bokong menjalar posterolateral extr. bawah	Nyeri   duduk, berdiri/ jalan	Sensoris sisi lateral ext bawah, kaki,3 jari lateral	Reflex Achilles
Herniasi Nukleus Pulposus	+	+	+	+	+	+	+
Spondilolisis	-	+	-	+	+	-	-
Spondilolistesis	-	+	-	+	+	-	-
Meralgia Paresthetica	+	+	-	+	-	-	-

Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien, maka dapat ditetapkan bahwa Differensial Diagnosis utama adalah Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Herniasi Nukleus Pulposus memiliki manifestasi klinis yang sesuai dengan skenario, yaitu nyeri pada bokong yang menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Nyeri bertambah berat bila duduk dan berkurang bila berdiri atau berjalan. Terdapat penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki. Reflex Achilles juga menurun. Namun, dalam penetapan diagnosis tetap harus dilakukan pemeriksaan penunjang karena manifestasi klinis yang diberikan skenario sangatlah umum. Untuk mengetahui apakah pasien tersebut menderita Herniasi Nukleus Pulposus atau tidak, dapat dilakukan pemeriksaan radiologi.

Pada pasien ini faktor yang menjadi resiko dari penyebab terjadinya low back pain karena hernia nukleus pulposus adalah faktor pemakaian yang terlalu banyak, karena sejalan dengan usia yang sudah berumur pertengahan. Selain hal ini penderita juga sering mengangkat beban berat yang akan memberikan trauma berulang secara berkepanjangan pada struktur tulang belakang.

Penderita didiagnosis sebagai Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) Lumbal 5 - Sakral 1 (L5-S1) yang menekan radiks saraf S1 dengan manifestasi iskialgia unilateral didasarkan atas gejala pada scenario, yaitu penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki, reflex Achilles menurun, memberat terutama bila berjalan, dan berkurang bila berdiri atau berjalan. Disertai nyeri radikuler sepanjang nervus iskiadikus dextra (nyeri pada bokong yang menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit) sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit (MRS).

Gejala yang dirasakan oleh penderita bersifat unilateral  menunjukkan bahwa herniasi nucleus pulposus ke arah posterolateral. Herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1 daripada L5 karena akar saraf di daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf.

Pada kasus ini, kemungkinan besar terjadi kompresi saraf sacral 1 (S1) dibandingkan kompresi saraf lumbal 5 (L5). Kompresi saraf S1 menyebabkan penurunan sensoris pada bagian lateral tungkai bawah sampai ke jari lateral dan terdapat penurunan reflex Achilles. Hal ini sesuai dengan gejala yang dialami oleh penderita yakni penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki dan refleks Achilles menurun. Sedangkan kompresi saraf L5 menyebabkan penurunan sensoris pada bagian lateral tungkai bawah sampai ke jari medial (ibu jari) serta tidak terdapat penurunan reflex Achilles tetapi penurunan reflex patella dan tarsal.

Spondilitis dan spondilolistesis tidak dapat dijadikan sebagai diagnosis utama karena pada spondilitis dan spondilolistesis tidak terdapat penurunan sensoris dan motorik. Hal tersebut tidak sesuai dengan gejala yang ditunjukkan oleh penderita dalam scenario. Selain itu, spondilitis dan spondilolistesis lebih banyak terjadi pada masa pertumbuhan. Jadi, kemungkinannya sangat kecil.